Das fünfte Sozialgesetzbuch regelt die Kostenerstattung von gesetzlich Versicherten in Privatpraxen (§13 Abs.5 SGBV). Damit soll dem Missstand begegnet werden, dass Personen mit psychischen Erkrankungen monatelang auf einen Therapieplatz warten müssen. Die gesetzlichen Krankenkassen haben den Auftrag eine flächendeckende, bedarfsgerechte und wohnortnahe Versorgung Ihrer Versicherten zu gewährleisten. Wird diese Zielvorgabe nicht erfüllt, falls z.B. die Wartezeit auf einen Termin unzumutbar ist (in der Regel bei mehr als 3 Monaten), hat die gesetzliche Krankenversicherung auf Antrag die gesamten Kosten einer privatärztlichen Behandlung zu übernehmen, sofern diese Versorgung zeitnah durchgeführt und mit zulässiger Qualifikation, wie der Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung eingeschränkt auf das Gebiet der Psychotherapie durch das Gesundheitsamt, ausgeübt wird.
Damit der Antrag des Versicherten auf Kostenerstattung positiv entschieden wird, sollte der/die Patient:in im Vorfeld auf wichtige Hinweise der Bundespsychotherapeutenkammer achten:
- Zunächst gilt es, bei mehreren kassenzugelassenen Therapeut:innen in Wohnortnähe anzurufen und zu versuchen, einen zeitnahen Therapieplatz zu bekommen. Falls Sie einen zeitnahen Termin erhalten, nehmen Sie diesen in Anspruch.
- Andernfalls dokumentieren Sie Datum und Uhrzeit Ihrer Anfrage, Name und Anschrift des/der Therapeuten/Therapeutin und wann Ihnen ein Termin in Aussicht gestellt wurde. Hier können Sie sich ein Formular zur Dokumentation downloaden (PDF).
- Konsultieren Sie den/die Hausarzt/Hausärztin, um untersuchen und bescheinigen zu lassen, dass die Notwendigkeit einer Psychotherapie besteht und keine körperlichen Erkrankungen gegen die Aufnahme einer Psychotherapie sprechen. Dies ist vor jeder Aufnahme einer Psychotherapie erforderlich.
- Schicken Sie alle Unterlagen (Ihren Antrag sowie die ärztlichen Bescheinigungen) zeitnah an Ihre Krankenkasse. Der Antrag muss immer von Ihnen selbst vor Beginn einer Psychotherapie gestellt werden.
- Sie haben das Recht innerhalb von 3 Wochen nach Eingang Ihres Antrages einen Entscheid Ihrer Krankenkasse zu erhalten. Ist ein Gutachterverfahren notwendig, verlängert sich die Frist auf 5 Wochen.
- Sie können mit dem Beginn warten bis Sie einen positiven Bescheid erhalten haben oder schon davor mit den Stunden beginnen. Die Kosten werden aber nur dann sicher von der Krankenkasse übernommen, wenn ein positiver Bescheid Ihrer Krankenkasse vorliegt. Falls ein Antrag abgelehnt wird, hat der/die Versicherte das Recht Widerspruch einzulegen.
- Von uns erhalten Sie monatlich eine Rechnung, die Sie im Rahmen der angegebenen Frist bitte an uns überweisen. Diese Rechnung reichen Sie bei Ihrer Krankenkasse ein und lassen sich die entstandenen Kosten auf Ihr Konto erstatten („Kostenerstattung“). Bei uns erfolgt keine Abrechnung direkt über Ihre Versichertenkarte.